2020年3月15日16时14分许，哈尔滨松江有色工业有限公司在调试安徽楚江科技新材料股份有限公司铜板带事业部新建四分厂步进炉时，发生了一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失126万元。

根据芜湖市安委办下达的《一般生产安全事故挂牌督办通知书》（芜安办督〔2020〕6号）要求，经开区管委会成立“2020.3.15”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由管委会分管副主任任组长，安监局、监察室、人社局、总工会、公安分局等部门有关人员为成员，并邀请有关安全生产专家参与事故调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料，查明了事故的发生过程和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了防范和整改措施。

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

哈尔滨松江有色工业有限公司（以下简称“松江公司”），成立于2000年7月31日，注册地为哈尔滨市道外区民主友谊村，法定代表人、总经理杨某，生产销售副总经理马某，属电气机械和器材制造业，注册资本3500万元人民币，经营范围主要包括制造、销售燃油（燃气）铝混合(静止)炉、铝材(时效)退火炉、罩式光亮退火炉、非标电炉及有色金属熔炼、保温热处理系列设备。

（二）事故相关单位情况

安徽楚江科技新材料股份有限公司(以下简称楚江科技公司),成立于2005年12月21日，注册地为芜湖经开区九华北路8号，法定代表人是姜某，注册资本约12亿元人民币，属于有色金属冶炼和压延加工业，经营范围包括有色金属(不含贵金属)材料研发、加工、销售等。该公司为集团性质，下设铜板带事业部等子公司。经法定代表人姜某授权，由盛某担任铜板带事业部总经理，全权负责铜板带事业部管理工作。铜板带事业部有四个分厂，其中，四分厂主要负责人是经理刘某。

（三）涉事安装工程情况

涉事工程是松江公司承包楚江科技公司铜板带事业部4万吨紫铜高精带项目中的“65t/h步进式铜锭燃气加热炉”(以下简称“步进炉”)安装工程。2018年2月，松江公司与楚江科技公司签订《65t/h步进式铜锭燃气加热炉合同》及相关附件，明确由松江公司全面负责工程项目的设计、制造、安装、调试，待验收合格收后交付楚江科技公司使用。2019年6月，双方签订《紫铜项目步进炉安装施工安全协议书》，明确由乙方负责安装、调试的教育培训和安全监管。根据《65t/h步进式加热炉热态有负荷测试大纲》第三条的测试要求“1.热态有负荷测试以卖方为主，买方有关电气、仪表、生产人员参加与配合。2.测试前和测试过程中，卖方有关技术人员对买方有关人员进行必要的技术培训、操作指导……。”

该步进炉于2019年5月开始安装，2019年底前安装完成，2020年3月进入调试阶段。安装工程负责人是松江公司杨某,调试负责人是松江公司技术副总经理井某。

（四）步进炉调试情况

步进炉安装完成后，先进行冷态无负荷试车及烘炉，再进行热态有负荷测试，使炉内产生一氧化碳还原气氛。

按照天然气与空气1：9.5比例(根据甲烷约占天然气的85%，氧气约占空气的30%计算得出甲烷与氧气之比约为0.85：2.85)，同时按调试区最大燃烧能力输送至步进炉烧嘴，达到天然气完全燃烧（甲烷与氧气完全燃烧之比为1：2）。这时,炉内火焰最大，以检测步进炉在最大燃烧负荷条件下是否能正常运行。

CH4+2O2 = CO2+2H2O    (完全燃烧)

为防止加热锭坯表面产生氧化皮，达到出炉紫铜品质要求，步进炉内需要有还原气氛，所以将燃烧器的燃烧能力调到最大，也就是将天然气的比例调到最大，使天然气不完全燃烧，从而，产生一氧化碳还原气体。

2CH4+3O2 = 2CO+4H2O （不完全燃烧）

二、事故经过、救援、报告、伤亡与损失情况

（一）事故经过情况

2020年3月15日10时许，松江公司步进炉安装工程调试的技术副总经理井某，组织本公司的电气副总经理刘某、调试员李某、烧咀厂家经理尹某和参与调试的楚江科技公司铜板带事业部四分厂热轧车间炉前加料工胡某、炉后热轧工李某、平台操作员刁某，开始对步进炉燃烧系统大火及空燃比调试。

15时55分，步进炉发出CO报警信号，井某查看报警器柜并进行操作。就在这时，炉前加料工胡某戴着口罩进入地下室。

16时10分，热轧车间送料工金某将铜柱坯送到加料处后，找胡某签字，但是，找了一圈后未找到。

16时13分，金仁宏和调试平台操作员刁某到地下室寻找。两人走到地下室后，闻到一股异味，感觉胸闷，便迅速返回地面向当班班长、炉后热轧工李某报告。

（二）应急救援情况

16时15分，李某得到报告后迅速进入地下室，松江公司李某紧跟其后,两人发现胡某晕倒在地下室尽头便立即拖拽.当拖至液压管时，李某被管道绊倒，李某跑出室外呼救。

16时16分，热轧车间员工姚某听到呼救声后，通知松江公司电气副总经理刘某，关闭天然气阀门。

16时18分,闻讯赶来的热轧车间员工查某、主管阎某先后进入地下室，对李某实施拖拽，但因胸闷而返回地面。

16时20分,四分厂经理刘某接到报告后迅速赶到事故现场,立即组织抢救，并向事业部总经理盛某汇报。

16时22分，四分厂设备管理员刘某先后拨打了119报警电话和120急救电话。

16时26分，热轧车间姚某、阎某，松江公司李某先后佩戴正压空气呼吸器进入地下室，将李某、胡某救出。

16时40分，119消防车辆、120救护车先后到达事故现场，胡某和李某被抬上救护车，送往芜湖市第五人民医院。

17时10分,救护车到达了芜湖市第五人民医院。李某神志清醒，留院观察。胡某经抢救无效，于18时宣布死亡。

（三）事故报告情况

17时10分,楚江科技公司四分厂经理刘某向经开区安监局报告。接到报告后，经开区安监局立即派员赶到事故现场，指导救援工作，并向市应急管理局报告事故情况。

17时30分，楚江科技公司铜板带事业部技术发展部经理梅某向楚江科技公司总部报告。总部接到报告后迅速派环资部人员赶到事故现场。

（四）善后处置情况

事故发生后，楚江科技公司铜板带事业部立即成立事故善后领导小组，迅速开展对死者家属的安抚和工亡赔付等有关工作。经双方协商，楚江科技公司铜板带事业部与死者胡某家属达成协议，签订了《治安调解协议书》，由楚江科技公司按照《工伤保险条例》等国家有关法律、法规和政策要求，给予死者胡某家属补偿，并于3月28日补偿到位。

（五）人员伤亡与直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。此次事故造成1人死亡。死者胡某，男，现年51岁，芜湖市无为市人，居民身份证号****，生前为楚江科技公司铜板带事业部四分厂正式职工。

2.直接经济损失情况。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，该起事故直接经济损失为126万元人民币。

三、事故现场勘验情况

3月25日，事故调查组会同有关安全生产专家，对事故现场进行现场勘验。

1.事故现场和设备情况

事故发生在楚江科技公司铜板带事业部四分厂的热轧车间。该车间东、西各设1个大门，车间内沿东西布置1套步进炉，由炉体、炉顶、炉底组成。见下图：

(1)炉体，位于步进炉中间，设有动梁、定梁、水封刀和进出炉门等；东边为上料机构，设有炉门及其提升、进料装置；西边为下料机构，设有炉门及其提升、出料装置；炉体北侧设有1个KB2100Ⅱ可燃气体报警控制器，1个地下室入口。

(2)炉顶，在炉体上部，设天然气燃烧和助燃风系统及14区52个烧嘴、排烟及助燃风预热系统、氮气吹扫系统、BS01Ⅱ点型有毒气体探测器及4个可燃气体报警探头、54个切断阀。

(3)炉底，位于地下室，设有步进系统、水封槽及集水箱等。该地下室中间是柱，沿墙壁四周是通道,长23.755米，宽9.1米,高2.2米，有14处通向室外的洞口，其中，一部楼梯，1个直梯；地下室内设2只一氧化碳报警探头，距地面1.8米。胡某中毒晕倒的位置在地下室西南角。见步进炉底图：

(4)相关辅助配套装置，步进炉还设有液压系统、水冷系统、集中润滑系统、电气控制系统、自动控制系统、余热利用等。

2.检查检测分析情况

(1)通过气密性检测发现步进炉底存在多处泄漏点。

2020年3月26日上午，事故调查组组织松江公司和楚江科技公司有关人员对步进炉密封情况进行检查，发现在十字交叉梁和水封刀连接处有37处疑似泄漏点。

下午，检查人员先开启助燃风机,关闭排烟风机,向炉内输送空气提升炉压，再到步进炉地下室，用风速仪进行检测。当炉膛压力升至34-48Pa时,检查炉门区域未见明显漏气；当炉压到达48Pa时,抽取8个比较明显的泄漏点(编号：14、18、25、26、28、30、33、36号),用风速仪进行检测，均有漏气；当炉压降到正常生产压力10Pa时，未见泄漏现象。

(2)步进炉内排气不畅，压力增大，有毒有害气体泄漏。

根据“在线趋势控件画面”（显示时间与实际时间相差8个小时），事发当日上午10时许开始加热，到下午15时许，炉内温度达到约1000℃，用了5个小时（正常应当在8小时左右），说明短期内燃气烧嘴流量过大；当时排烟风机输出方式为自动，而电机为变频，这会存在排烟风机提速滞后，即排风速率会滞后天然气进气速率，造成炉内短期超压状态（理论上设计为微正压，排烟风机应与炉膛压力连锁）。炉内温度曲线见下图：

从现场步进炉控制平台显示器上看，触摸屏显示16时4分54秒时，助燃风机控制系统输出值为71.14%，排烟风机控制系统输出值为25.57%，差值达到45.5%（正常差值应在30%左右），说明当时进气量远大于排出量，炉内排气不畅，压力从15时许开始处于超压状态，直至16时左右。

从KB2100Ⅱ可燃气体报警控制器的报警记录看，事发当日15时18分，步进炉的燃烧废气开始从炉底泄漏，并在地下室内不断集聚，出现了一氧化碳浓度超标报警。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

松江公司在安装步进炉时，在其炉底的十字交叉梁和水封刀连接处存在多处漏点；在调试步进炉内气氛时，炉堂内温度升高过快，变频排烟风机提速滞后，炉内的压力增大，导致炉膛内的一氧化碳、二氧化碳和少量有刺激性气味的二氧化硫、氮氧化物、四氢噻吩(加臭剂)等有毒有害气体泄漏至地下室，恰遇戴着口罩的胡某违规擅自进入地下室，造成胡某中毒和窒息死亡。

（二）事故发生的间接原因

1.松江公司作为步进炉的安装、调试单位，安全管理不到位。

(1)步进炉安全设备(报警控制器)安装不符合国家标准或者行业标准。二套报警控制器，一套设在炉体北侧中间位置，为KB2100Ⅱ可燃气体报警控制器，而与之连接的，是设在地下室的2个一氧化碳报警探头；另一套设在炉顶，为BS01Ⅱ点型有毒气体探测器，而与之连接的，是设在炉顶的4个可燃气体报警探头。

(2)步进炉安装工程主要负责人未督促、检查步进炉安装工程的安全生产工作。

(3)调试技术负责人未按照规定组织步进炉安装调试的安全教育和培训，如实记录安全教育和培训情况，如在步进炉调试前，未对有关安全施工技术要求向作业班组、作业人员作出详细说明，未经双方签字确认；发现报警信号未按规定及时处理。

2.楚江科技公司铜板带事业部四分厂的主要负责人，接到事故报告后，未迅速采取有效措施组织抢救。从监控录像看，现场救援混乱无序，多名救援人员在未正确佩戴个人防护用品情况下,多次到步进炉地下室救人，盲目施救。

（三）事故性质认定

经调查认定，哈尔滨松江有色工业有限公司“2020.3.15”一般中毒和窒息事故，是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员、责任单位的处理建议

（一）事故责任单位处罚建议

松江公司，未认真履行安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.胡某，参与步进炉调试的炉前加料工，安全意识淡薄，违规擅自进入有毒有害场所，导致事故发生。鉴于胡某在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.杨某，松江公司法定代表人、主要负责人，未认真履行安全生产工作职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

3.井某，松江公司步进炉调试技术副总经理履职不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项和第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

4.刘某，楚江科技公司铜板带事业部四分厂经理、负责人履职不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款的规定。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，落实安全生产主体责任。

松江公司要深刻吸取事故的教训，完善安全生产管理机构，加强施工现场安全管理；按国家标准或行业标准安装安全设备，并保持正常使用；施工前要编制施工组织设计方案，与建设单位共同讨论确认，双方签字后方能施工；调试前要对有关安全施工技术要求向作业班组、作业人员作出详细说明,经双方签字确认；按规定检查安全生产状况，发现报警要及时处理；按照规定组织安全教育和培训，如实记录安全教育和培训情况。

（二）加强应急演练，防止盲目施救。

楚江科技公司要深刻吸取事故教训，进一步加强应急管理，定期开展应急演练，提升应急处置能力，同时要加强应急训练，在接到事故报告后能迅速采取有效措施组织抢救，保证现场作业人员正确、快速佩戴空气呼吸器，做到事故应急处置及时、科学、有效，防止盲目施救，导致事故的扩大；要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、事故应急措施；要加强对承包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题要及时督促整改。

（三）举一反三，加大监督检查力度。

经开区安监局要举一反三，加强安全生产监管工作，加大对区内危险化学品、金属冶炼等高危行业监督检查力度，督促生产经营单位及时整改事故隐患；对违法违规行为，要严格依法依规实施行政处罚；按照省市有关要求，继续开展“六项机制”建设，夯实经开区安全生产基础，防范和遏制较大以上事故。

“2020.3.15”事故调查组

2020年6月11日